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Procedimiento:

ElegirBypass gástricoManga gástricaMini bypass gástricoCirugía de revisiónBanda gástricaCirugía plástica

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¿Cuándo?:

ENUMERE TODAS SUS ALERGIAS

Alergias:

Fecha de nacimiento:

Fecha de la cirugía:

Nombre de la persona a contactar en caso de emergencia:

Teléfono de emergencia:

*¿Algún problema médico/físico (es decir, apnea del sueño, presión arterial alta, diabetes, colesterol alto, enfermedades de la sangre, trastornos neurológicos, etc.)?*

YesNoDon't Know

En caso afirmativo, indique:

¿Actualmente está tomando algún medicamento o suplemento a base de hierbas?

SíNoNo sé

En caso afirmativo, indique el nombre, la dosis y el motivo de este medicamento):

¿Hay antecedentes en su familia de diabetes, cáncer y/o hipertensión?

SíNoNo sé

En caso afirmativo, indique cuáles:

¿Alguna cirugía (es decir, vesícula biliar, apéndice, hernia, corazón, etc.)?

SíNoNo sé

En caso afirmativo, indique:

¿Tiene alguna reacción adversa a la anestesia?

SíNoNo sé

En caso afirmativo, indique la reacción:

¿Tiene dentaduras postizas, implantes dentales o fundas?

SíNoNo sé

En caso afirmativo, indique dónde:

¿Tiene hijos?

SíNo

Si es así, ¿cuántos?

¿Tiene períodos abundantes?

SíNo

¿Fumas cigarrillos?

SíNo

Si es así, ¿cuántos cigarrillos al día?

¿Bebes?

SíNo

Si es así, ¿cuántas bebidas?

¿Consumes drogas?

SíNo

Si es así, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?

Evaluación preoperatoria

Nombre del paciente:

Edad del paciente:

Sexo del paciente:
MasculinoFemenino

Fecha:

Para las siguientes preguntas, indique "Sí", "No" o "No sé". Responda todas las preguntas.

1. ¿Actualmente toma alguno de los siguientes medicamentos?

a) Aspirina (excedrina, anacina, tampón)

SíNoNo sé

b) Anticoagulantes (medicamentos anticoagulantes)

SíNoNo sé

c) Propanol, Verapamilo (medicamentos para el ritmo cardíaco)

SíNoNo sé

d) Diuréticos (píldoras de agua)

SíNoNo sé

e) Medicamentos antihipertensivos (pastillas para la presión arterial)

SíNoNo sé

f) Digitalis (pastillas para el corazón)

SíNoNo sé

g) Esteroidales (prednisona, cortisona)

SíNoNo sé

1. ¿Fuma uno o más paquetes al día,

SíNoNo sé

2. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento para el cáncer con quimioterapia o radioterapia?

SíNoNo sé

En caso afirmativo, cuándo:

3. ¿Actualmente tiene algún problema con su:

a) Hígado (por ejemplo, cirrosis, hepatitis, ictericia amarilla)

SíNoNo sé

b) Riñones (infección, cálculos, insuficiencia)

SíNoNo sé

c) Bazo

SíNoNo sé

d) Sangre (anemia, leucemia)

SíNoNo sé

4. ¿Usted o alguien de su familia ha tenido alguna vez un problema grave de sangrado?

SíNoNo sé

5. ¿Alguna vez ha tenido sangrado prolongado o inusual debido a extracciones de muelas, cortes, cirugías o hemorragias nasales?

SíNoNo sé

6. ¿Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes?

SíNoNo sé

7. ¿Está embarazada?

SíNoNo sé

8. ¿Existe alguna posibilidad de que esté embarazada?

SíNoNo sé

9. ¿Le han dicho que tiene diabetes?

SíNoNo sé

10. ¿Se despierta para orinar más de una vez por la noche?

SíNoNo sé

11. ¿Tiene calambres o dolores musculares?

SíNoNo sé

12. ¿Tiene problemas con los pulmones o el pecho? (p. ej., dolor en el pecho, latidos cardíacos intermitentes, presión arterial alta, fumar uno o más paquetes al día,(1)

SíNoNo sé

dificultad para respirar, enfisema, asma, bronquitis) en caso afirmativo, enumere:

13. ¿Tiene tos, o tose con frecuencia?

SíNoNo sé

14. ¿Tiene epilepsia o sufre ataques o convulsiones?

SíNoNo sé

15. ¿Tienes problemas de cuello o espalda?

SíNoNo sé

16. ¿Tiene programada una operación?

SíNoNo sé

En caso afirmativo, ¿qué operación?

17. ¿Actualmente está tomando algún medicamento?

SíNoNo sé

En caso afirmativo, indique los medicamentos:

La cirugía recomendada para pacientes obesos con ERGE o reflujo ácido severo es el Bypass Gástrico. El bypass es la cirugía antirreflujo para adelgazar. La manga en realidad puede causar más reflujo que puede o no controlarse con medicamentos. En el caso de que el reflujo no se controle con medicamentos, deberá considerar convertir su manga en un bypass gástrico para evitar repercusiones graves de los ácidos

¿Alguien te recomendó?*

SíNo

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