Aplique para cirugía

Por favor llene la siguiente información y envíela previo a su cirugía. Esta información ayuda a que su médico esté bien informado sobre su salud.

Procedimiento
Nombre del Facilitador del paciente:
Nombre:*
Altura
Edad:
E-mail:*
Peso:
IMC:
Direccion:
Teléfono (casa):*
-
Teléfono (celular):
-
Peso máximo:
¿Cuándo?:
Fecha de nacimiento:
Fecha de cirugía:
Nombre de la persona a contactar en caso de emergencia:
Número de emergencia:
-
¿Algún problema o condición médica? ( apnea del sueño, alta presión, diabetes, colesterol alto, desórdenes neurológicos)*
En caso de ser así, por favor diga a continuación:
¿Está tomando actualmente algún medicamento o suplemento herbal?
En caso de ser así, por favor diga a continuación el nombre, la dosis y la razón porque toma este medicamento:
En su historial familiar ¿están presente diabetes, cáncer y/o hipertensión?
En caso de ser así, por favor especifique a continuación:
¿Ha tenido alguna cirugía? (vesícula, apéndice, hernia, corazón etc.)
En caso de ser así, por favor especifique a continuación
¿Tiene usted alguna reacción adversa a la anestesia?
En caso de ser así, por favor especifique a continuación la reacción que provoca:
¿Tiene prótesis dentales, implantes o amalgamas?
En caso de ser así, por favor especifique a continuación:
¿Tiene hijos?
En caso de ser así ¿cuántos?
¿Tiene períodos abundantes?
¿Fuma cigarrillos?
En caso de ser así ¿cuántos fuma al día?
¿Bebe alcohol?
En caso de ser así ¿cuántos tragos toma al día?
¿Consume drogas?
En caso de ser así ¿cuáles y con que frecuencia?

Evaluación preoperativa

Nombre del paciente:
Edad:
Género:
Fecha:

Para las siguientes preguntas, por favor indique "Sí" "No" o "No sé". Por favor, conteste todas las preguntas.

¿Actualmente toma alguno de los siguientes medicamentos?

a) Aspirina (excedrin, anacin, buffering)
b) Anticoagulantes ( medicina que adelgaza la sangre)
c) Propanol, verapamil ( medicina para el ritmo cardiaco)
d) Pastillas diuréticas
e) Medicina para la hipertensión
f) Digitalis ( medicina para el corazón)
g) Esteroides ( prednisone, cortisona)
¿Alguna vez le han tratado de cáncer con quimioterapia o radioterapia?
En caso de ser así, ¿cuándo?
Actualmente tiene algún problema con su:
a) Hígado (cirrosis, hepatitis, ictericia)
b) Riñones (infección, piedras, falta de función)
c) Bazo
d) Sangre (anemia, leucemia)
¿Usted o alguien en su familia ha tenido problemas graves de sangrado?
¿Alguna vez ha experimentado sangrado inusual o prolongado en extracciones dentales, cortaduras, cirugía o sangrado por la nariz?
¿Le sangran las encías cuando se lava los dientes?
¿Está embarazada?
¿Existe alguna posibilidad que se encuentre en estado de embarazo?
¿Le han dicho que tiene diabetes?
¿Se levanta a orinar más de una vez durante la noche?
¿Tiene dolores musculares o calambres?
¿Tiene problemas en su pecho? (dolor, ritmo cardiaco inusual, presión alta, falta de aliento, enfisema, asma, bronquitis, fuma más de una cajetilla de cigarros al día)
En caso de ser así, por favor especifique a continuación
¿Tose con frecuencia?
¿Tiene epilepsia o sufre de ataques o convulsiones?
¿Tiene problemas con su cuello y/o espalda?
¿Tiene programada alguna cirugía?
En caso de ser así, por favor especifique a continuación
Actualmente ¿está tomando algún medicamento que no se haya mencionado anteriormente?
En caso de ser así, por favor especifique a continuación

La cirugía se recomendada para los pacientes que padecen de reflujo ácido severo es el bypass gástrico. El bypass es la cirugía anti-reflujo para la pérdida de peso. La cirugía de manga gástrica puede causar más de reflujo que pueden o no pueden ser controlados con medicamento. En el caso de que el reflujo no sea controlado por medicamentos, se necesitará considerar la conversión de su manga en un bypass gástrico para evitar graves repercusiones de los ácidos.

¿Alguien lo refirió?
Por favor indique el nombre de la persona
Escriba la frase en el campo: